Диагностика ХОБЛ

Инструментальная диагностика

Постановка диагноза ХОБЛ сложная, многоступенчатая задача, требующая от специалиста достаточного опыта и знаний. Диагностика ХОБЛ складывается из нескольких этапов — сбор анамнеза, жалоб пациента, оценка факторов риска, объективного внешнего осмотра. Далее идет этап лабораторных исследований, инструментальной и имидж диагностики. Обобщая полученный материал, пульмонолог, диагностирует заболевание и подбирает индивидуальную схему лечения и профилактики.

Симптомы заболевания освещены в разделы Симптомы, мы остановимся в основном на необходимых исследованиях, применяемых в нашей клинике для диагностики ХОБЛ.

История болезни

При анализе истории заболевания необходимо уделить особое внимание некоторым особенностям ее течения:

  • — Выявить факторы риска развития ХОБЛ. Прежде всего, это — курение, профессиональные вредности и тяжелые заболевания легких в раннем детском возрасте
  • — Частота обострений ХОБЛ
  • — Наличие сопутствующих заболеваний, таких как болезни сердца, гипертонической болезни, остеопороза, снижения веса
  • — Наличие аллергии и бронхиальной астмы у родственников

Внешний вид пациента ХОБЛ

В начале заболевания внешний вид пациента не имеет каких-либо характерных черт. Однако постепенно появляются, как называемые «системные» признаки ХОБЛ (ведь это заболевание поражает не только легкие, но и другие органы). Одни пациенты худеют, появляется потеря мышечной массы и силы мышц. Другие наоборот, приобретают избыточную массу тела. Кожа может больных с тяжелой степенью ХОБЛ приобретает пепельно-серый цвет, выдох человек производит через сомкнутые трубочкой губы, грудная клетка становится похожей на бочку, появляются отеки ног.

Диагностические исследования при хронической обструктивной болезни легких проводится для взрослых, которые жалуются на одышку, хронический кашель, отхаркивание мокроты, а также при снижении активности, особенно, если они имеют историю воздействия факторов риска для заболевания (например, курение, к которому относится и пассивное курение).

Лабораторное обследование (анализы крови) — ни один лабораторный тест не может диагностировать хроническую обструктивную болезнь легких, но некоторые тесты могут исключить причины одышки и сопутствующие заболевания.

  • — Оценка анемии является важным шагом в оценке одышки.
  • — Измерение в плазме мозгового натрийуретического пептида (англ. BNP) или измерение натрийуретического гормона (В-типа) N-концевого пропептида (англ. NT-proBNP) полезно в качестве компонента оценки подозреваемой сердечной недостаточности.
  • — Измерение содержания глюкозы в крови, мочевины крови, креатинина, электролитов, кальция, фосфора и тиреотропного гормона может быть целесообразным в зависимости от степени клинических подозрений для альтернативного диагноза.
  • — Среди хронических больных обструктивной болезнью легких с нормальной функцией почек, повышенный сывороточный бикарбонат может косвенно определить повышенное содержание двуокиси углерода в крови (хроническая гиперкапния). При наличии хронической гиперкапнии, сывороточный бикарбонат, как правило, увеличивается за счет компенсаторного метаболического алкалоза.
  • — Тестирование на дефицит альфа-1- антитрипсина (англ. ААТ) должно быть проведено у всех взрослых с персистирующей бронхиальной обструкцией с помощью спирометрии. Особенно вызывают подозрения группы пациентов, у которых наблюдается наличие эмфиземы легких в молодом возрасте (≤45 лет), у некурящих или у умеренных курильщиков, так же у тех пациентов, у которых эмфизема характеризуется преимущественно базальными изменениями на рентгенограмме грудной клетки, или эмфизема в наследственном анамнезе. Тем не менее, дефицит альфа-1-антитрипсина может присутствовать у пациента с типичными проявлениями хронической обструктивной болезни легких.
Буллезная эмфизема пациента ХОБЛБуллезная эмфизема пациента ХОБЛ

На фото показаны буллы на фоне эмфиземы легких

Легочные функциональные тесты — вчастности, спирометрия (ФВД), являются краеугольным камнем диагностической оценки пациентов с подозрением на хроническую обструктивную болезнь легких. Кроме того, тесты используются для определения степени тяжести ограничения воздушного потока, оценки ответной реакции на лекарства и помогают следить за прогрессированием заболевания.

Спирометрия — при диагностировании у пациента хронической обструктивной болезни легких, спирометрия проводится до и после введения бронхолитика (например, ингаляции сальбутамола 400 мкг), чтобы определить, присутствует ли нарушение дыхания.

Обструктивные нарушение дыхания, которое является необратимым или частично обратимым с помощью бронхолитиков, является характерной физиологической особенностью хронической обструктивной болезни легких. Спирометрия должна обязательно проводиться у пациентов с симптомами, указывающими на наличие заболевания.

Наиболее важными показателями спирометрии являются объем форсированного выдоха за одну секунду ОФВ1 (англ. FEV1) и жизненная форсированная ёмкость легких ФЖЕЛ (англ. FVC). Соотношение форсированного объема выдоха и жизненной форсированной ёмкости легких после применения бронходилататоров определяет, присутствует ли ограничение скорости воздушного потока; процентный прогноз значения для форсированного объема выдоха после приема бронходилатора определяет тяжесть нарушения дыхания.

Объемы легких — измерение объема легких не требуется для всех пациентов с подозрением на хроническую обструктивную болезнь легких. Тем не менее, когда при постбронхолидилатационной терапии отмечается сокращение форсированной жизненной ёмкости легких, измерение объема легких с помощью бодиплетизмографии используется для определения обусловлено ли данное снижение гиперинфляцией или сопутствующим дефектом ограничения вентиляционной (диффузионной) функции. Снижение объема вдоха и жизненного объема легких, сопровождается увеличением общего объема легких (англ. TLC), функциональной остаточной емкости (англ. FRC), и остаточный объемом (англ. RV). Всё это свидетельствует о гиперинфляции. Увеличение остаточной емкости при нормальном объеме легких указывает на попадание воздуха в легкие без гиперинфляции.

Оценка диффузионной способности легких по оксиду углерода (англ. DLCO) — отличительный показатель степени анатомической эмфиземы у курильщиков с нарушением дыхания, требующийся для общей диагностики хронической обструктивной болезни легких. Показания для выполнения оценки включают анализ на гипоксемию (парциальное давление кислорода в альвеолах) посредством пульсоксиметрии (например, РаО2 <92 мм рт.ст.) и оценку возможности резекции легких или операцию по уменьшению объема легких. Оценка диффузионной способности легких по оксиду углерода уменьшается соразмерно тяжести эмфиземы; Тем не менее, этот показатель не может использоваться для обнаружения легкой формы эмфиземы, потому что она не является чувствительным специфическим тестом.

Пульсовая оксиметрия и газы артериальной крови — метод пульсовой оксиметрии является неинвазивным, это легко выполнимый тест, который оценивает сатурацию крови кислородом. Это позволило сократить число пациентов, нуждающихся в измерении газов в артериальной крови. Однако пульсовая оксиметрия не предоставляет информацию об альвеолярной вентиляции или о гиперкапнии — повышенном содержании двуокиси углерода в крови — (PaCO2 >45 мм рт. ст), а также оценка оксигенации с помощью пульсовой оксиметрии может быть неточной в условиях острого обострения хронической обструктивной болезни лёгких. Показания для измерения газов артериальной крови (например, парциальное давление кислорода в артериальной крови [РаО2], напряжение углекислого газа в артериальной крови [РаСО2], и кислотность [рН]), которые должны быть рассмотрены в клиническом контексте, включают в себя следующее:

  • — Низкий объём форсированного выдоха за 1 секунду (например, <50%)
  • — Низкое насыщение крови кислородом по данным пульсовой оксиметрии (например, <92%)
  • — Подавленный уровень сознания
  • — Обострение хронической обструктивной болезни легких
  • — Оценка гиперкапнии у пациентов в группе риска от 30 до 60 минут после введения дополнительного кислорода

У больных от легкой до умеренной формы хронической обструктивной болезни легких, газы артериальной крови обычно показывают легкую или умеренную гипоксемию без гиперкапнии. По мере прогрессирования болезни, гипоксия становится более серьезной, так же может начать развиваться гиперкапния. Риск прогрессирования гиперкапнии постепенно возрастает, когда объём форсированного выдоха за 1 секунду падает ниже одного литра.

Отклонения в газах крови ухудшаются при острых обострениях, а также могут появиться во время сна и физической нагрузки.

Методы медицинской визуализации — рентгенография грудной клетки и компьютерная томография (англ. КТ) как правило, выполняются у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких, когда причина одышки или выделения мокроты остается неясной и во время обострения. Рентгенографию проводят, чтобы исключить осложняющие процессы (например, пневмонию, пневмоторакс, сердечная недостаточность). Методы медицинской визуализации не требуются для диагностики хронической обструктивной болезни легких. Тем не менее, у больных тяжелой формой, КТ-сканирование выявляет пациентов с поражением преимущественно верхней доли легкого, которым в дальнейшем может быть проведена операция сокращения объема легкого.

Рентгенография грудной клетки — основная причина проведения рентгенограммы при оценке состояния пациента с хронической обструктивной болезнью легких — исключение альтернативных диагнозов и оценка сопутствующих заболеваний (например, рак легких с обструкцией дыхательных путей, бронхоэктазы, плеврит, интерстициальное заболевание легких, сердечная недостаточность), или когда изменение симптомов указывает на осложнение (например, пневмония, пневмоторакс). Обзорные рентгенограммы грудной клетки не обладают достаточной чувствительностью для обнаружения хронической обструктивной болезни легких. В качестве примера, только у половины пациентов со средней тяжестью заболевания был определен диагноз посредством обзорной рентгенограммы, т.е. из этого можно сделать вывод, что чувствительность данного метода составляет 50%.

Рентгенографические признаки могут указывать на хроническую обструктивную болезнь легких (обычно это наблюдается на поздних стадиях заболевания). Они включают в себя:

  • — Быстро сужающиеся сосудистые тени, увеличение просветления легкого, плоская диафрагма, и длинная узкая тень сердца на прямой проекции рентгенограммы.
  • — Плоский диафрагмальный контур и увеличение ретростернального пространства на боковой рентгенограмме, что обусловлено гиперинфляцией.
  • — Буллы легких определяются как рентгенопрозрачные области размером более одного сантиметра в диаметре и в окружении дугообразных теней. Они обусловлены локальной тяжелой формой заболевания, и могут сопровождаться широко распространенной эмфиземой.
  • — Когда хроническая обструктивная болезнь легких приводит к легочной гипертензии и легочному сердцу — увеличению и расширению правых отделов сердца в результате повышения артериального давления в малом круге кровообращения, можно увидеть прикорневые сосудистые тени и тень сердца на ретростернальном пространстве. Сердечные расширения могут стать очевидными только по сравнению с предыдущими рентгенограммами.

Компьютерная томография — Компьютерная томография (КT) обладает большей чувствительностью и точностью по сравнению со стандартной рентгенографией органов грудной клетки при диагностике эмфиземы. Это особенно справедливо для КT с высоким разрешением.

Исследование снимков, сделанных на выдохе, совместно со снимками на вдохе, может применяться при оценке затруднений прохождения воздуха (не связанных с эмфиземой) в качестве альтернативного способа диагностики расстройств малых дыхательных путей. Обычно оно проводится, когда изменение симптомов может указывать на осложнение, например, пневмония, пневмоторакс, буллезная эмфизема или на альтернативный диагноз (например, тромбоз), а также при оценке возможности проведения хирургической операции по уменьшению объема легких или трансплантации органа. Последние возможности КT позволяют определить вид эмфиземы — центрилобулярная, панацинарная или парасептальная, хотя эти данные обычно не являются необходимыми для назначения терапии.

  • — Центрилобулярная эмфизема возникает преимущественно в верхних долях и приводит к образованию каналов во вторичных легочных долях. Стенки булл, как правило, незаметны, однако центральные сосуды могут быть видимыми. Напротив, стенки кист при гистиоцитозе Лангерганса, другом кистозном заболевании легких, которым страдают курильщики, более толстые.
  • — Панацинарная эмфизема обычно затрагивает основания легких и вторичные легочные доли. Заболевание также может вызвать общую сосудистую недостаточность. Панацинарная эмфизема в большинстве случаев развивается у пациентов с дефицитом альфа-1-антитрипсина.
  • — Парасептальная (дистальная ацинозная) эмфизема приводит к образованию малых, субплевральных скоплений газа, которые образуются на периферии вторичных легочных долей. Она считается предшественником буллезной эмфиземы.

Последние модели КТ-аппаратов высокого разрешения и новые аналитические методы могут позволить определить геометрические параметры дыхательных путей, хотя клиническое значение этих параметров остается неопределенным. Количественные параметры, зависящие от плотности легочной ткани, измеренные аппаратом КТ, были введены с целью диагностики эмфиземы, однако в настоящий момент главным образом используются в качестве прикладных данных

Задать вопрос специалисту